公的制度・税金

高額療養費制度:年収で異なる自己負担額と合算のポイント

高額療養費 自己負担と合算のポイント

高額療養費制度は、医療費の負担を一定額に抑えることができる公的なしくみです。

わりと知名度の高い制度だと思いますが、支払った医療費すべてが対象になるわけではありません。

制度のポイントと、あわせて気になる民間医療保険についても考え方をまとめてみました。

高額療養費制度とは?

高額療養費制度は、1ヶ月の医療費が一定の限度額を超えた場合、その「超えた分」を払い戻してくれる公的な制度です。

原則として、同じ病院で、ひと月にかかった医療費が限度額を超えた場合に適用されます。

自己負担の上限額は全員一律ではなく、会社員(社会保険に加入)であれば本人の月収、自営業等(国民健康保険に加入)であれば世帯の年収によって、限度額の区分が異なります。

たとえば、1ヶ月の総医療費が100万円だった場合、通常の自己負担額(窓口で支払う額)は3割で30万円となりますが、高額療養費制度を利用すると、約21万円が後から払い戻されるため、実際の自己負担額は約9万円に抑えられます。(70歳未満で適用区分「ウ」の場合)

対象になる費用

保険適用の診療で、1ヶ月間(1日から末日まで)に医療機関でかかった次のような費用が高額療養費制度の対象になります。

外来で行われる診察、検査費、入院費、手術費、検査費、リハビリにかかる費用、薬剤費など

対象にならない費用

保険が適用されない費用や、医療を受けなくても必要になる食事代、患者が希望した場合の差額ベッド代などは、制度の対象になりません。

美容目的の手術や矯正など保険適用外の医療費、入院中の食事代、患者が希望した場合の差額ベッド代、先進医療にかかる費用、交通費、付き添い人の費用など

医療費の合算について

1ヶ月の中で、家族の何人かが受診した場合や、一人が複数の病院にかかった場合などは、要件を満たしていれば自己負担額を合算することができます。

それぞれを合算した合計額が限度額を超えたら、その「超えた分」が払い戻されます。

世帯で合算

高額療養費は、同じ健康保険に加入している場合に限り、複数の人の医療費を合算して申請できます。

会社員のお父さんとその扶養に入っているお母さんと子ども、といった場合ですね。

離れた場所で暮らす家族でも、同じ健康保険に加入していれば、合算の対象になります。

一方で、たとえ同じ家に住んでいる家族であっても、共働きの夫婦がそれぞれ別の会社の健康保険に加入している場合などは、医療費の合算はできません

複数の病院や入院・外来の合算

1ヶ月のうち、複数の医療機関で治療を受けた場合、それぞれの自己負担額を合算することができます。

ただし、70歳未満の患者については、各医療機関での自己負担額が21,000円以上の場合のみ合算対象となります。

また、同じ病院内でも診療科が異なる場合は、それぞれの診療科ごとに、また通院と入院は別々に計算し、それぞれが1ヶ月で21,000円以上であれば合算の対象となります。

計算方法気をつける点
月の1日から末日までを各月ごとに計算月をまたいでいる場合は、それぞれの月にわける(いつ支払ったかではなく、いつ受診したかを基準とする)
70歳未満の場合は、 加入者・医療機関ごとに分けて計算
※ 70歳以上75歳未満はすべて合算できる
医療機関ごとに入院・外来・歯科を別々に計算し、それぞれ21,000円以上であれば合算できる
保険適用外の費用は対象にならない入院時の食事代や差額ベッドなどは対象外
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合算の例

高額療養費制度と民間医療保険

高額療養費制度と民間医療保険の両方で備えている方も多いでしょう。

私自身、最近入院と手術を経験しましたが、患者としてあらためて感じたのは「民間医療保険はなくても大丈夫」なケースが多いはず、ということです。

病気で弱っている時に給付金を受け取れるというのは心理的に大きな支えになるので、金額以上にありがたく感じるという側面はあるかもしれませんが、民間医療保険の必要性は冷静に電卓をたたいて判断しないと、意外と損をしてしまう可能性が高いです。

医療保険に加入すべき?

たとえば、月2000円の医療保険に10年間加入し、10年目に「8日間の入院と手術」をしたケースでみてみましょう。

給付額が1日5000円、手術の給付額は入院日額の10倍だとすると、この場合9万円の給付金を受け取ることになります。

給付金よりも、支払った保険料の方が多くなっていますね。

医療保険は月々の保険料がそれほど高くないので、「病気の時に数十万円受け取れるなら払ってもいいか」という気持ちになったり、入院して給付金を受け取ると、それまでに支払った保険料のことは不問にされがちです。

でも、具体的な金額でみてみると、その医療保険がコストに見合ったどうしても必要な保険か?というとかなり微妙ではないでしょうか。

何度も入院や手術を受けるといった稀なケースでない限り、保険料を上回る給付金を受け取ることは確率的に難しいはずです。

医療費は貯蓄でカバー

一方で、月2000円を保険料ではなく貯蓄すると、10年間で確実に24万円貯まります。

入院しても高額療養費制度を利用すれば、自己負担額は約8万円(収入に応じて異なります)ですから、貯蓄から支払ってもおつりがきます。

実際には、通院や検査、投薬などで支出はもっと多くなるでしょうけれど、それでも一般的な保険診療であれば貯蓄で対応できる範囲に収まることが多いと思います。

ただし、高額療養費制度の自己負担限度額は収入によって異なり、収入が高くなると自己負担の上限額も上がります

適用区分「ア」「イ」に該当する場合、1ヶ月の自己負担上限額は、一般的な説明でよく使われる約8万円ではなくなりますので要注意です。

収入の中から、病気などに備えて、該当する自己負担額以上の「すぐに出せる」お金は常にストックしておきましょう。

まとめ

病気になったらお金がかかることは間違いありません。

なので、健康第一、それがもっともコスパが良いですが、医療費を軽減するための高額療養費制度のポイントを押さえておくと安心です。

また、民間医療保険についても、不安な気持ちでもらえるケースを想定するよりも、給付を受け取るためにかかるコスト(加入期間中の保険料)を、冷静に電卓をたたいて勘定してみましょう。

  • 公的な健康保険で一定守られている(ただし対象外の費用もあり)
  • ある程度の医療費(現金)はいつでも出せるように蓄えておく
  • お金の準備は必ずしも保険会社ではなく「自分の貯金箱」ですることで良い